[별지서식 제1호]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서
성 명				생년월일				전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월		학 교			학 위				전 공
경력사항	근무기간		근 무 처			직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월		자격증명			인가･관리기관				비 고
저서 및 논문
그 밖의 사항
위와 같이 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다. 2026. . . 작성자 : (서명 또는 인) 남서울경전철(주) 대표이사 귀하

[별지서식 제2호]

보  안  각  서

○ 사 업 명 : 신림선도시철도 교통약자 배리어프리 키오스크 구매 설치

○ 발주기관 : 재단법인 티머니복지재단

○ 입찰대행 : 남서울경전철(주)

본인은 위 협상에 의한 계약의 제안서평가위원회 평가위원으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원 정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품ㆍ향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직ㆍ간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2026.    .    .

서약자 : 소속(직장명)
직위(급)          성명          (서명 또는 인)

남서울경전철(주) 대표이사 귀하

[별지서식 제3호]

수당 지급을 위한 개인정보 수집ㆍ활용 동의서

본 기관은 귀하의 수당 지급과 관련하여 아래와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공·위탁 하고자 합니다. 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

꓇ 안 건 : 신림선도시철도 교통약자 배리어프리 키오스크 구매설치 제안서 평가

□ 평가 수당(자문료) : 280,000원 (기타소득 24,640원 원천징수 후 255,360원 지급)

□ 평가위원 정보

성 명 *		소속기관/직위
주민등록번호 *		연락처
은 행 명 * 계 좌 번 호 *		전자메일
자 택 주 소 *

* 주민등록번호는 ⌜소득세법⌟ 제21조(기타소득), 제127조(원청징수의무), 제164조(지급명세서의 제출)에

근거하여 수집·이용 합니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 고지 및 동의

수 집 항 목	수집·이용 목적	보유기간	보유기관
- 필수 : 성명, 주민등록번호, 은행명, 계좌번호, 자택주소 - 선택 : 소속, 직위, 연락처, 전자메일	수당 지급 및 기타 소득 세무신고를 위해 활용	회계지출 및 세무 신고 증빙자료로 수집일로부터 6년	남서울경전철(주), 티머니복지재단

※ 동의거부 권리 및 관련 불이익 : 필수 수집항목을 제공하지 않으실 경우 기타소득세 신고가 불가능하여 관련수당 지급이 불가능하며 선택 수집항목 중 일부(연락처, 전자메일)를 제공하지 않으면 세무신고 정보 오류 발생 시 정정신고가 불가능 합니다.

ㅇ 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까?                     ( 동의 □   미동의 □ )

본인은 이 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 본 기관에서 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 본인의 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

2026 년     월     일

성  명 :               (서명 또는 인)

남서울경전철(주) 대표이사 귀하